• Beispiel für die Relevanz der Verfahrenswahl

Das folgende Beispiel soll die unterschiedlichen Ansatzpunkte der verschiedenen psychotherapeutischen Verfahren anschaulich verdeutlichen.

Ausgangssituation

Eine junge Studentin leidet kurz vor der abschließenden Staatsexamen in Jura unter plötzlichem Herzrasen, Schwitzen, Atemnot und Engegefühl im Brustraum. Dies sind typische Symptome einer Panikstörung.

Kognitive Verhaltenstherapie

Die Patientin stellt sich bei einem Verhaltenstherapeuten vor. Nach dem Erlernen bestimmter Atemtechniken, dem Durchbrechen belastender und immer wiederkehrender Gedanken (“Was mache ich wenn ich das nicht schaffe? etc.), bestimmten Entspannungsübungen, der Vermittlung von Krankheitsverständnis und einem gemeinsamen Strukturieren des Stoffs gehen im Verlauf von ca. 20 Stunden die Symptome zurück und die Studentin schafft ihre Prüfung. Mit diesem Behandlungsergebnis wäre vermutlich sowohl die Patientin als auch der Verhaltenstherapeut zufrieden. Auch die weit verbreiteten wissenschaftlichen Studien mit einer symptomorientierten Herangehensweise würden hier einen guten Therapieerfolg bestätigen.

Psychodynamische Psychotherapie

Wäre die selbe Patientin jedoch zu einem Therapeuten mit einem psychodynamischen Ausbildungshintergrund gegangen, wäre vermutlich auch ein anderer Blick auf die Symptomatik entstanden. So hätte sich in der biographischen Anamnese gezeigt, dass die Patientin bereits in der Schule sehr kreativ und künstlerisch begabt war und eigentlich Architektur studieren wollte. So hatte sie sich nach dem Abitur bei unterschiedlichen Architekten zu diesem Beruf erkundigt und erfahren, dass die Arbeitsbedingungen für Architekten und besonders für Architektinnen mit Familie recht schwierig seien. Gleichzeitig waren beide Eltern Juristen, hatten eine gut laufende Anwaltskanzlei und die Patientin war die einzige Tochter. Die Patientin berichtet, dass die Eltern es zwar nie direkt gesagt hätten, es aber dennoch klar gewesen sei, dass sie sich eine Übernahme der Kanzlei durch die Tochter erträumen würden. In ihrer Unsicherheit habe sie sich entschlossen “erst einmal” Jura zu studieren da sie dann ja später “immer noch” in die Architektur wechseln könne. Jetzt in das letzte Examen da und die Patientin “muss” nun die Kanzlei übernehmen.

Der Unterschied

Aus einem psychodynamischen Verständnis ist die Dynamik recht klar: Die Symptomatik tritt an dieser Stelle auf, weil die Patientin sich innerlich dagegen wehrt die Kanzlei zu übernehmen, sich aber gleichzeitig dafür entschieden hat und sich auch verpflichtet fühlt. Mit dieser Sicht bildet nicht mehr das Symptom das Problem, sondern der dahinter stehende Konflikt. Für einen psychodynamischen Therapeuten wäre also das erfolgreiche Ablegen der Prüfung vermutlich nicht das primäre Therapieziel. Möglicherweise würde die Patientin ja ein paar Jahre nach Übernahme der Kanzlei unter einer zunehmenden Erschöpfung leiden da der Beruf einfach nicht zu ihren subjektiven Wünschen passt (“Mismatch”). Ziel der Behandlung wäre die Klärung des Konflikts. Danach könnte die Patientin die Prüfung machen oder auch nicht.

Der Hintergrund

Dieser Unterschied im Zugang führte seit den 60er Jahren zu massiven Auseinandersetzungen zwischen den unterschiedlichen therapeutischen Schulen. Die psychodynamischen Therapeuten verstanden die verhaltenstherapeutische Vorgehensweise als “Symptombehandlung”, die Verhaltenstherapeuten warfen der psychodynamischen Therapie “Unwissenschaftlichkeit” und “Schöngeisigkeit” vor.

Die Lösung: Die Zielsetzung des Betroffenen

Aus meiner Sicht ist es jedoch nicht entscheidend was der Therapeut will, sondern was der Patient will. Hierfür muss der Patient aber die Alternativen und am besten auch seinen Konflikt kennen. So sagen manche Patienten trotz Kenntnis ihres Konflikts, dass ihnen nur an der Beseitigung der Symptome gelegen ist und sie an einer Klärung unbewusster Hintergründe nicht interessiert seien. Diese Zielsetzung legt eine verhaltenstherapeutische oder auch eine medikamentöse Behandlung nahe. Andere Patienten sagen hingegen, dass es ihnen zwar auch um ein Abklingen der Symptome ginge, dass sie aber dennoch gerne verstehen würden warum die Symptome zu diesem Zeitpunkt aufgetreten sind und was die Symptome eigentlich bedeuten. Diese Zielsetzung legt eine psychodynamische Psychotherapie nahe.

Die Einschränkung: Das Leben ist weder schwarz noch weiß

Da es inzwischen auch Konzepte gibt welche versuchen verhaltenstherapeutische und psychodynamische Inhalte zu verbinden und da es vereinzelt auch Therapeuten gibt, welche in beiden Schulen denken und handeln ist das Beispiel natürlich etwas schwarz/weiß und die Realität grau. Dennoch beschreibt das Beispiel den Kern des Problems und unserer Erfahrung nach bleibt die Wahl des Verfahrens in der Realität oft dem Zufall überlassen. Die meisten Psychotherapeuten arbeiten entweder im Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie oder in einem psychodynamischen Verfahren (tiefenpsychololgisch fundierte Psychotherapie, psychoanalytische Psychotherapie). So fällt die Entscheidung für ein bestimmtes Verfahren oft mit der Entscheidung für einen bestimmten Therapeuten. Die Therapeutenwahl ist wiederum oft vom Zufall abhängig und die Verfahrensfrage wurde nie aktiv gestellt.

In unserer Praxis arbeiten wir klar psychodynamisch, greifen aber im Bedarfsfall auch auf Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie zurück.